Nombres y Apellidos......................................................................................................................

         Dirección...........................................................................................................................................

         ............................................................................................................................................................

         Email :................................................................... Nacionalidad.....................................................

cotisación para el año 2006 : adherente 8.000 pesos - benefactores desde 100.000 pesos

cheque a nombre de Emmanuel Masquelin ( Presidente de L’AMAP Chile)

       L’AMAP Chile - 142, Mac Iver - off. 203 – Santiago – CHILE                             lamap.chile@gmail.com

           ONG L’AMAP - 8, rue Sedaine, 75 011 Paris – FRANCE                              lamap1@aol.com